Nguy cơ mất cân đối Quỹ bảo hiểm y tế
(ĐCSVN) - Chỉ trong 6 tháng đầu năm, đã có tới 37 tỉnh có số chi vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh với tổng số tiền gần 3.404 tỷ đồng. Một loạt hành vi của các cơ sở y như: số lượt khám tăng mạnh, thông tuyến nhưng kết nối kém dẫn đến không kiểm soát được số lượt khám và chi trả, nhiều cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc quá mức cần thiết - tốn kém… có thể dẫn đến nguy cơ vỡ quỹ ở các địa phương này.
Điển hình một số tỉnh có số chi vượt quỹ 6 tháng đầu năm trên 100 tỷ đồng gồm: Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng, Đà Nẵng 167 tỷ đồng, Bắc Giang 142 tỷ đồng, Phú Thọ 125 tỷ đồng, An Giang 116 tỷ đồng, Hải Dương 115 tỷ đồng, Bình Định 109 tỷ đồng, Quảng Ninh 102 tỷ đồng.
Nhiều chiêu trò lạm dụng Quỹ
Theo nhận định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cao ở các tỉnh là do tác động của thông tuyến KCB dẫn đến cạnh tranh không lành mạnh giữa các bệnh viện như: Tăng thu dung người bệnh bằng các hình thức khuyến mại, thu gom, vận chuyển người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đến bệnh viện/phòng khám để kiểm tra sức khỏe; Tăng thu hút người bệnh đến cơ sở bằng tăng cung cấp thuốc, dịch vụ y tế (DVYT); Chuyển tuyến không hợp lý. Điển hình là nhiều trường hợp mặc dù bệnh chưa vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến huyện, nhưng vẫn chuyển lên tỉnh dẫn đến chi phí đa tuyến đến bệnh viện tỉnh tăng cao hơn so với các năm trước mà chủ yếu là chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu.
Một nguyên nhân nữa dẫn đến gia tăng chi phí KCB cao ở các tỉnh là do tác động của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc dẫn đến tình trạng, một số cơ sở y tế tăng cung cấp dịch vụ y tế để tăng thu, bao gồm tất cả các dịch vụ từ khám bệnh, điều trị nội trú (tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường bệnh); Tăng cung cấp các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có mức giá cao nhưng chi phí thấp như xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, máu, nội soi tai mũi họng, các dịch vụ Phục hồi chức năng tăng y học cổ truyền, răng hàm mặt.
Ngoài ra, do giá dịch vụ y tế tăng, người dân nắm rõ quyền lợi được hưởng nên đi KCB BHYT nhiều hơn, lấy phiếu thanh toán nội trú để thanh toán tiền ngày giường với công ty bảo hiểm nhân thọ...
Bên cạnh đó, cũng có nguyên nhân do công tác giám định như quy trình giám định BHYT có nơi còn chưa thực hiện chưa đầy đủ nên chưa ngăn ngừa, kiểm soát tốt tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ. Nhiều địa phương chưa ứng dụng triệt để tính năng của các phần mềm thống kê thông thường để phục vụ công tác giám định.
Theo đánh giá của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc thâm hụt nghiêm trọng quỹ BHYT, thậm chí vỡ quỹ BHYT là do tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT từ phía người có BHYT và từ chính các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, qua kiểm tra cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam phát hiện có bệnh nhân một tháng đi khám bệnh tới 27 lần. Có địa phương qua kiểm tra phát hiện trường hợp bệnh nhân khám bệnh ở ngày 2- 3 nơi/ngày, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng và với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng một nửa, số tiền trục lợi không phải là nhỏ. Ông Sơn cho hay, đây không phải là câu chuyện mang tính cá biệt. Dẫn chứng khá rõ là riêng trong ngày 13/8, có gần 10% hồ sơ khám bệnh trong cả nước khám từ 2 lần trở lên.
Về phía cơ sở khám chữa bệnh, tình trạng lạm dụng vẫn diễn ra phổ biến, có những cơ sở y tế 100% bệnh nhân khi tới khám, điều trị được chỉ định nội soi tai mũi họng, mặc dù nhiều trường hợp không cần thiết. Hay có trường hợp nhân viên y tế chỉ định bệnh nhân cắt túi mật song khi chẩn đoán vẫn ghi… dịch mật trong suốt.
Bên cạnh đó, theo ông Phạm Lương Sơn, việc lạm dụng quỹ BHYT còn được thể hiện bằng việc nhân viên y tế kê thuốc có hàm lượng lạ, không phổ biến. Với phòng khám tư nhân có "chiêu" lạm dụng quỹ BHYT bằng cách mua bánh mỳ kẹp thịt, nước uống để hút bệnh nhân tới khám tại cơ sở mình. Một số người bệnh cho dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở khám, chữa bệnh có các hình thức khuyến mại cũng đến khám, chữa bệnh mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe vừa nhận quà khuyến mại như tại Phòng khám đa khoa Phương Nam – tỉnh Cà Mau.
Trước việc các phương tiện thông tin đại chúng đưa tin, bài phản ánh việc trục lợi quỹ BHYT tại một số tỉnh, thành phố dẫn đến tình trạng có nguy cơ bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong năm 2016, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã yêu cầu Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh BHYT bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.
Giải pháp nào ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế?
Có thể nói, vấn đề trục lợi BHYT là đã khá rõ ràng, tuy nhiên biện pháp xử lý của cơ quan chức năng dường như chưa đủ sức răn đe, ngăn ngừa việc lạm dụng không tái diễn. Trước thực trạng này, ông Phạm Lương Sơn thừa nhận những giải pháp hiện nay chúng ta đang áp dụng chưa đủ mạnh, chưa đủ sức răn đe đối với các cơ sở y tế lạm dụng Quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Theo ông Sơn, những hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa qua không có gì mới, nó chỉ biểu hiện và dựa vào thay đổi giá dịch vụ y tế, thay đổi về cơ chế cho thông tuyến huyện trên phạm vi cả nước. Do đó, nếu chỉ dừng lại ở biện pháp kiểm tra, thu hồi chi phí khám chữa bệnh sử dụng sai quy định thì đấy chỉ là biện pháp tình thế.
“Đã đến lúc phải có sự vào cuộc của các cấp chính quyền ở địa phương đặc biệt là UBND các tỉnh với sự quan tâm, chỉ đạo sát sao hơn nữa về chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Bên cạnh đó, chúng ta cũng phải nghĩ đến một cơ chế mới đó là Cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh cần phải có những thương thảo ngay từ đầu với nhau theo đúng bản chất của một hợp đồng kinh tế, hợp đồng khám chữa bệnh. Bên cung cấp dịch vụ sẽ cung cấp những dịch vụ gì. Bên mua dịch vụ để cung cấp, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT sẽ lựa chọn những dịch vụ gì và với giá nào. Và thống nhất luôn những chế tài trong hợp đồng” – ông Sơn kiến nghị.
Đặc biệt, ông Sơn cũng cho rằng, để ngăn chặn hành vi lạm dụng Quỹ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiến nghị, khi cơ sở khám chữa bệnh có biểu hiện trục lợi thì cơ quan bảo hiểm xã hội cũng phải có được thẩm quyền mạnh dạn tạm dừng hoặc ngừng hợp đồng với các cơ sở đó. Đồng thời, kiến nghị cần có chế tài mạnh hơn nữa không chỉ chế tài về mặt tài chính mà cả về mặt hình sự đối với những cơ sở khám, chữa bệnh có hành vi lạm dụng, trục lợi.
Đánh giá về nguy cơ vỡ Quỹ khám chữa bệnh BHYT khi mà có gần 40 tỉnh, thành đang bị bội chi Quỹ này, ông Sơn cho biết, khi dự toán ngân sách dành cho khám chữa bệnh BHYT 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã lường trước vấn đề này và trong phạm vi tổng chi Quỹ khám chữa bệnh BHYT 2016 vượt khoảng 30% so với số thu BHYT được sử dụng trong năm dành cho khám, chữa bệnh thì nguồn dự phòng Quỹ BHYT của Trung ương vẫn đủ sức chi trả.
Việc tăng tốc độ chi phí KCB trong 6 tháng qua báo hiệu một sự bất thường và BHXH đã phối hợp với Bộ Y tế để giám sát. Hy vọng các tỉnh, thành phố sẽ vào cuộc quyết liệt để kìm chế tốc độ gia tăng chi phí KCB. Tuy nhiên, BHXH Việt Nam cam kết với người bệnh, người tham gia BHYT quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT sẽ luôn được đảm bảo. Chúng tôi sẽ phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh đảm bảo nguồn kinh phí đủ để mua thuốc, hóa chất vật tư y tế đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và cũng mong người tham gia BHYT cùng với cơ quan BHXH cùng kiểm soát để đảm bảo quyền lợi chính đáng của chính bản thân họ. Đặc biệt, với những cơ sở y tế mặc dù đã được chi trả đủ cơ cấu chi phí vào trong giá nhưng vẫn đang thu thêm tiền của người bệnh thì cần phản ánh để cơ quan BHXH, bảo vệ quyền lợi hợp pháp.
Ông Phạm Lương Sơn cho biết, để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam yêu cầu, Giám đốc BHXH các tỉnh thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, kiên quyết thu hồi chi phí KCB không hợp lý. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định.
Cùng với đó, phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở y tế có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển cơ quan Công an điều tra. Tăng cường kiểm soát chi phí, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ KCB BHYT. Đối với các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT báo cáo UBND tỉnh, TP xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT chờ ý kiến kết luận của cơ quan Công an.
Ngoài ra, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh thống nhất với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định. Thông báo việc cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT không liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT…/.